【ネット問診票】
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症状・病名（わかる範囲で）
■ 気（き）について（当てはまるものにチェック）
疲れやすい気力が出ないため息が多い声が小さい・弱い胃腸が弱い
■ 血（けつ）について
顔色が悪いめまい・立ちくらみ爪が割れやすい目が疲れやすい眠りが浅い
■ 水（すい）について
むくみやすい冷えやすい雨の日に体調が悪いめまいがする胃がちゃぽちゃぽする
詳しいご相談内容
以下の内容に同意します
※ 本フォームは漢方相談・体調確認のための問診です。
ご入力内容は、ふくろう薬局にて適切なご提案を行う目的以外には使用いたしません。
営業・広告メールをお送りすることはありません。
ご案内にそって、ご記入ください。
ご記入いただいたメール・ご連絡先など個人情報を使い営業することはありません。ふくろう薬局